Rellena el siguiente cuestionario on-line para recibir tu cotización. Recuerda que los campos indicados con * son obligatorios.
También puedes descargar el cuestionario en formato papel aquí, completarlo, imprimirlo y enviarlo por fax al número 93 217 93 15.
Nombre y apellidos *
Domicilio *
Población *
Código postal *
Província *
Teléfono *
Correo electrónico *
Modalidad de contratación *
Modelo y marca *Indique la denominación comercial del vehículo
Matrícula *
Fecha de matriculación *Formato DD/MM/AA
Motor *
Cilindrada *
Color del vehículo *
Número de puertas *
Accesorios
Uso del vehículo *
Nombre de la empresaSi ha seleccionado 'Empresa' indique el nombre de la misma
CIFSi ha seleccionado 'Empresa' indique el CIF de la misma
NIF *
Fecha de nacimiento *
Fecha de carnet de conducir *
Sexo *
Código postal habitual *
NIF
Fecha de nacimiento
Fecha de carnet de conducir
Sexo
Compañia anterior
Número de póliza
Importe actual del recibo (en euros)
Modalidad de contratación
Para continuar debe leer y aceptar las siguientes condiciones de privacidad:
Los datos personales que se solicitarán a los Usuarios únicamente consistirán en aquellos que impliquen una identificación de carácter general y estrictamente necesaria para la prestación de los servicios. Esta información se utilizará exclusivamente para dar la efectiva respuesta o prestación del servicio al Usuario. El Usuario del Sitio Web da su consentimiento expreso y inequívoco, por lo tanto, autoriza a la Entidad a incorporar los datos que facilita por este medio a sus ficheros y a su tratamiento y uso, a los efectos del ejercicio de las funciones, de acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. El Usuario del Sitio Web que haya facilitado sus datos, acepta expresamente recibir información relacionada con la Entidad que pueda ser de su interés, excepto en el caso de que comunique su negativa a la dirección indicada de la Entidad. Las comunicaciones que haga el Usuario del Sitio Web (incluyendo las que contengan Datos de Carácter Personal), se harán mediante un sistema de comunicación 'entorno seguro', establecido con el objetivo de garantizar, en la medida de lo posible, la confidencialidad de la información y la intimidad personal de los Usuarios. Este sistema permite cifrar la información trasmitida entre el Usuario y la Entidad. El Usuario del Sitio Web que facilite Datos de Carácter Personal se da por enterado de que podrá ejercitar delante de éstos los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición según lo que establece la Ley Orgánica 15/1999, a las oficinas de la Entidad.
He leído y aceptado las condiciones de privacidad
Escribe los carácteres que aparecen en la siguiente imagen
Cambia la imagen
Recuerda que los campos indicados con * son obligatorios.
Descarga gratuitamente el software Adobe Acrobat, necesario para visualizar archivos PDF.
diseño web · aviso legal Munitec · Aviso legal Colaboraciones Munitec